Bilgilerin doldurulması zorunludur.

Ad Soyad
Telefon (İş veya Cep)
EPosta (@saglik.gov.tr uzantılı)
Teknik Destek İstediğiniz Hizmet Türü *
Başkanlık / İlçe Sağlık / Birim (Bulunduğunuz Birimi Detaylı Belirtiniz)
Arıza Durumunuzu Açıklayınız